Calamiteiten

Als dingen mis gaan, is de reflex om uit te zoeken wat er gebeurd is maar vooral na te gaan wie hiervoor de schuld dient te dragen.  Belangrijk is om te beseffen hoe gemakkelijk zo’n onderzoek op een verkeerde manier wordt gedaan. Dan worden vervolgens ook verkeerde conclusies getrokken en onterecht sancties opgelegd aan de beweerdelijke dader.
Bij elk onderzoek gelden steeds drie essentiële kennisvragen: (1) wat denken we te weten, (2) wat zouden we moeten weten en  (3) wat kunnen we weten?

Er zijn bovendien steeds twee verhalen. Het eerste verhaal is dat van het slachtoffer, die reageert op het onheil door de schuld bij iemand te leggen. Dat kan natuurlijk volkomen terecht blijken, maar dat mogen we pas concluderen als we het tweede verhaal hebben onderzocht, de context waarbinnen de gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Zie daarover het boek van Woods et al (zie onder).

Het onderzoek van incidenten en calamiteiten is een vak apart. Wie zich met dergelijke analyses gaat bezighouden, dient zich eerst daarin (te laten) scholen.
Zie bijvoorbeeld: 15-stellingen-over-calamiteitenonderzoek

De volgende boeken over dit onderwerp worden van harte aanbevolen:

Strauch, B. 2017. Investigating human error. Incidents, accidents, and complex systems. New York: CRC Press.

Dekker, S. W. A. 2014. The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ (third edition). Aldershot: Ashgate Publishing Ltd .

Dekker, S. W. A. 2011. Patient Safety. A Human Factors Approach. New York: CRC Press.

Hollnagel, E. 2009. The ETTO Principle: Efficiency-Thorougness Trade-Off. Why Things That Go Wright Sometimes Go Wrong. Farnham: Ashgate Publishing Ltd.

Mertens, F. et al (red.). 2012. Methodische aspecten van het onderzoek naar ongevallen . Delft: Eburon.

Reason, J. 1990. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press.

Woods, David D., Sidney W. A. Dekker, R. Cook, L. Johannesen, and N. Sarter. 2010. Behind Human Error.  Farnham: Ashgate Publishing Ltd.