Diagnosefouten

Artikel Medisch Contact (nr. 3, 18  januari 2018):
Hindsight bias Medisch Contact 2018
Literatuurlijst bij dit artikel:
Geraadpleegde literatuur bij het artikel van Medisch Contact 2017

“To err is human; to understand why humans err is science ”
(Erik Hollnagel)

De juiste diagnose is de allesbepalende factor
Wie een gezondheidsprobleem heeft, gaat daarmee naar de dokter. De eerste stap  voor de arts is dan om te onderkennen om welk gezondheidsprobleem het precies bij deze patiënt gaat. Dat is de diagnostische fase. Wanneer de diagnose eenmaal is gesteld, vormt die vervolgens de basis voor het nemen van de beslissing of en zo ja  welke therapie er gegeven moet gaan worden.
Een onjuiste diagnose kan tot een verkeerde behandeling leiden – of tot het uitblijven daarvan. Het foutief stellen van de diagnose kanker bijvoorbeeld kan leiden tot een onnodige operatie. Wordt een ziekteproces ten onrechte als goedaardig geduid, terwijl het juist kwaadaardig is, dan blijft de noodzakelijke chirurgische behandeling ten onrechte achterwege.
Het essentiële verschil tussen diagnostiek en therapie is dat bij een behandeling er een concreet einddoel dat moet worden gerealiseerd, bijvoorbeeld het geven van een antibioticakuur of het uitvoeren van een liesbreukoperatie; dat biedt dan weer de mogelijkheid van directe terugkoppeling tijdens dergelijke acties – werkt het of werkt het niet? Daarmee is therapie een gesloten systeem.
Maar bij diagnostiek is er een vooralsnog abstract doel – het stellen van de juiste diagnose – en ontbreekt tijdens het onderzoeksproces de mogelijkheid van voortdurende concrete terugkoppeling of men wel op de goede weg is.
Het enige is dat gaandeweg het diagnostische proces bepaalde ziekten door negatieve (‘normale’) testresultaten minder waarschijnlijk of zelfs kunnen worden uitgesloten. Diagnostiek is zo dus een open systeem waar nauwelijks corrigerende terugkoppelmechanismen aanwezig zijn en onduidelijk is wanneer het ware eindpunt wordt bereikt. Daarom ook is dit zo’n kwetsbaar proces. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat zo’n 5 – 10% van de diagnoses onjuist blijkt te zijn.

Steeds meer juridische aandacht voor diagnostische misclassificaties
Op dit moment vormen fouten gemaakt door artsen tijdens het diagnostische proces de meerderheid van de civiel- of tuchtrechtelijke procedures. Dat is ook logisch want zonder juiste diagnose kan geen adequate behandeling worden gegeven. Zoals hierboven al gesteld, resulteert een verkeerde diagnose daarom in een onjuiste behandelkeuze met soms desastreuze gevolgen van dien – en dus tot schade. Een niet-gestelde diagnose resulteert in uitstel van de noodzakelijke behandeling en waardoor er mogelijk verlies van kans op een beter behandelresultaat kan ontstaan.

Diagnostische fouten worden steeds achteraf ontdekt als uit nieuwe informatie (d.w.z. het ziektebeloop of de uitkomst van nieuw diagnostisch onderzoek of een al dan niet systematische revisie van de diagnostiek) blijkt dat de eerder gestelde diagnose onjuist was. Bijvoorbeeld: bij een vrouw wordt een mammografie gemaakt omdat zij een zwelling in een van haar borsten voelt. De afwijking wordt als goedaardig geclassificeerd en daarom wordt afgewacht. De tumor wordt echter alsmaar groter en nader onderzoek toont nu dat het toch om een kwaadaardige tumor gaat. Hier is dus vertraging van de behandeling opgetreden. We weten nu zeker dat de oorspronkelijke diagnose onjuist was.

Als eenmaal gebleken is dat een diagnose onjuist bleek, maakt de objectieve beoordeling ervan lastig want we worden daarbij gehinderd door de z.g. outcomebias. Analyse van diagnosefouten vraagt een speciale aanpak. Hieronder een aantal artikelen waarin deze problematiek nader wordt uiteengezet.

Diagnostische fouten van radiologen 

Wanneer een radioloog zich  voor een vermeende diagnostische misser moet verantwoorden (klachtencommissie, tucht- of civiele rechter, inspectie), is de belangrijkste vraag waarom dit kon gebeuren. Dat is niet automatisch een kwestie van een persoonlijke fout dus van blunderen, laksheid etc. Een ongewenste uitkomst van diagnostiek impliceert niet automatisch fout en onzorgvuldig handelen. Er is een zorgvuldige en diepgaande analyse nodig van series soortgelijke ‘missers’, bijvoorbeeld van intervalcarcinomen bij mammografische screening. Welke factoren bepalen de (on)juistheid van een diagnose? Pas met dergelijke wetenschappelijke inzichten kunnen we het vóórkomen ervan begrijpen en verklaren. Die kennis biedt wellicht weer mogelijkheden om misslagen te kunnen voorkómen.
Zie ook hoe gearchiveerde foto’s opnieuw bekeken moeten worden wanneer er van een fout sprake lijkt: Handleiding herbeoordelingsprocedure NVvR MR 20.2 V02 (1)

Voorbeeld van een civiele procedure wegens vermeende dx-fout:

Gemiste diagnose borstkanker: Procedure rechtbank Gelderland

Hoe te handelen bij eens schadeclaim wegens intervalcarcinoom:

Lees dit artikel uit MemoRad :  Intervalcarcinomen MemoRad 2016_1